其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方,对表证的治疗远未理解

在《本草中国》第二季纪录片中,白露时节,内蒙古高原上的麻黄到了收割的时节。一捆捆绿色的麻黄茎叶如麦秆一般被成垛成垛地扎起来,有序地排放于晒场之上,一派丰收的景象。麻黄,为高原的农民带来丰厚的报酬,为受尽病痛折磨的患者带来治愈的希望。

临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方,太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

在校读过《伤寒论》,病在表,治用发汗解表,这是简单之理,自认为早已明白。但随着临床见证增多,反复读经典,反复临床,渐感到对表证的认识远未到位,对表证的治疗远未理解。

麻黄辛温愈痹痛

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时,仲景也给出小青龙类方:射干麻黄汤、dhy大红鹰官方网站,厚朴麻黄汤。三方治法都是解表兼以祛饮。其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等;厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出,且兼有阳明里热可见烦躁等,与小青龙加石膏汤证更为相似。

记得学生时期,初次跟随宋孝志老师实习,用小青龙汤治疗喘咳不得卧,显效,非常惊喜,并以此习作论文题为《小青龙汤能用于无表证的喘证吗?》。具体病例是:27岁男患者,自幼患咳喘病,15岁以后加重,经西医多方诊治无效。来本院中医治疗亦已2个月,前医以宣肺、润肺化痰方药多治无效,用黑锡丹(补肾纳气)过两,亦不见效果。刻下症:喘咳重,不能平卧,不得已吞服麻黄素、氨茶碱以平喘。胸胀满闷,气短,痰不易咯出,吐白泡沫清痰,自感周身冷,小便频数,张口则口水流出,苔厚腻黄滑,脉沉细滑数。哮鸣音(+++)。

每天采完麻黄回到家中,永英大姐都会随手抓出一把,用剪刀剪成牙签般的小段,和着花椒、葱白一并熬成药汤,用来浸泡疼痛多年的双手。这是她从同村老人那里听来的一个偏方,日日浸泡之下,她这双打了多年封闭也无济于事的手,病痛竟然得到了缓解。

小青龙汤 太阳太阴合病代表方

因患者满口涎水,故语言不清,却不时自语:服热药后吐黄痰,则症可愈,若痰咯不出,将憋死矣!精神消沉,痛苦万状。当时虽课堂学习过《伤寒论》,但以脏腑经络辨证为主,辨证为脾肾阳虚,痰饮内阻,肾不纳气,肺气失宣,用小青龙汤(麻黄三钱(泡去上沫),桂枝木三钱,五味子三钱,半夏四钱,细辛三钱,干姜三钱,白芍三钱,炙甘草三钱)治疗,服药3剂感身热,吐痰爽快,喘减已能平卧睡觉,服一月,咳喘缓解。因认为患者是慢性长期咳喘,不属外感,温阳化饮,补肾宣肺而取显效,认为小青龙汤证无表证。如今认识到,实际是对经方理论“表”的概念认识模糊。

中医认为,中药本草的形态和习性能够决定其药物作用,比如长在极寒之地的雪莲花便能治疗畏寒肢冷,迎风而立的天麻可以平肝息风;而这麻黄,外直中空,就好像是人体的骨头和经脉,因此麻黄便可以驱赶肢体骨节之内的风寒,从而起到发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的作用。

《伤寒论》中虽以六经分篇辨治,但六经辨治体系中却蕴含着丰富的八纲辨证内容,始终贯穿着阴阳、表里、寒热、虚实的辨证观。六经辨证与八纲辨证密不可分。故而《医宗金鉴》曰:“漫言变化千般状,不外阴阳表里间。”从八纲角度来看六经,表、半表半里、里是病位,寒热、虚实为病性。六经的太阳、少阳、阳明、少阴、厥阴、太阴,皆是单一病位,相对简单。临床上单一病位、病性较为少见,更多的是复杂病症,表现为两经、甚至多经合病、并病。在《伤寒论》及《金匮要略》中,仲景处处示之以法,对于合病的治则治法更是不厌其烦地进行阐述,治疗时需要兼顾同病的表里两经甚至多经。临床中表里合病以太阳阳明合病、太阳太阴合病最为常见。其中太阳阳明合病以大青龙汤为代表方,太阳太阴合病以小青龙汤为代表方。

通过反复读《伤寒论》后,渐知经方理论的“表”与时方理论的“表”是不同的,《伤寒论》大量内容是讲病在表或在里,治疗讲可汗、不可汗、可下、不可下,是经方治病的主要特点,正如《汉书·艺文志》所述:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平”。至此,对表证概念有所认识,尤其读到《伤寒论》第41条:“伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之”,认识到小青龙汤方证是有表证的,对经方的表证引为注意。

我治疗风湿痹病多年,对于证属寒实者,常用乌头汤为主,其中麻黄就是主药。我治疗风湿痹病另一张常用方是桂枝芍药知母汤,表里兼顾,阴阳并调,气血同治,为治疗风湿反复发作之良方,其中用药也离不开麻黄。

饮邪是临床常见且重要的致病因素。能够被人体正常利用的水液称为“津液”,而不能正常利用的津液,代谢失常停聚而为“废水”,即“痰饮水湿”。其作为病理产物又可导致新的病证,因此在临床中不容忽视。现代医学中的诸多疾病都可以参照痰饮水湿证治。在《金匮要略》中,仲景既有专篇,又散在各篇章详细阐述痰饮水湿。夫饮有四,痰饮、悬饮、溢饮、支饮,更有留饮、伏饮等;水气病篇亦有风水、皮水、正水、石水、黄汗,更有里水等。

实际历代医家对表证有不少论及和存有疑惑,如许叔微认为:“仲景论表证,一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。桂枝则治中风,麻黄治伤寒,青龙治中风见寒脉,伤寒见风脉。此三者人皆能言之,而不知用药对证之妙处,故今之医者多不喜用,无足怪也”,由于对六经实质认识不清,而对表证的证治认识模糊,故对表证证治不能十分把握。胡希恕先生提出,经方治病是先辨六经,继辨方证,但怎样辨识表证的证治,怎样认识《伤寒论》和《金匮要略》中的方证六经所属,尚须不断探讨。

再说麻黄治痹痛,这“痹”,在中医看来是痹阻的意思,痹阻不通,气血不行,疼痛乃作。中医彭艺丛治疗痛经,用的就是麻黄汤。如李姓女子,痛经10余年,逐年加重,每每行经前3天即小腹阵发性疼,难以忍受,直至经行排出膜样物后疼痛方减。患者素有小腹冷胀,肢冷畏寒,白带多而清稀,苔白舌黯,脉弦迟。用麻黄l0克,桂枝l2克,杏仁l0克,炙甘草6克水煎冷服,另取水蛭4克焙干,研末冲服。

《伤寒论》《金匮要略》均有论及小青龙汤。《伤寒论》第40条:“伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者,小青龙汤主之。”《伤寒论》第41条:“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”《金匮要略》:“咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之;病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之;妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。小青龙汤方:麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两,五味子半升,半夏半升(洗)。”

又有关专着难得寻觅,只得从仲景书中探索,此前作为学习笔记,不揣冒昧撰写了《解读张仲景医学》。通过习作,不但进一步认识了六经、认识了各方证,更重要的是加深了对表证的认识。如在太阳病(表阳证)篇,归类为53个方证,是以太阳病归类,即方以类(六经证)聚,方证同条,统观这些方证可看出:其方剂的组成俱含桂枝或麻黄多见,其主要功能发汗解表,其主要适应证为表阳证,即太阳病。如进一步分析发现,这些方剂分为两大类,即以桂枝汤加减化裁的方剂和以麻黄汤加减化裁的方剂,其适应证为有汗出的中风证和无汗出的伤寒证。又从桂枝汤类方证和麻黄汤类方证比例构成来看,桂枝汤方证为33个,麻黄汤类方证为13个,桂枝汤类方证明显多于麻黄汤类方证,这说明太阳病表阳证以表虚中风类证为多见,不但见于天行热病、急性病,而更多见于慢性病,故张仲景把桂枝汤方证列于全书之首。

麻黄宣肺治咳喘

从条文可以看出,小青龙汤的病机为“伤寒表不解,心下有水气”,为解表温化水饮的代表方剂,故而小青龙汤方证常被称为外邪里饮证。外邪即表属太阳,里饮为里属太阴,故小青龙汤方证为表里合病,太阳太阴合病。太阳表不解,用麻黄、桂枝、芍药、甘草合用解表,心下有水气为太阴水饮内停,用半夏、细辛、干姜、五味子温阳化饮。符合“病痰饮者,当以温药和之”的治疗原则。

不过要说明的是,不论是什么病,不论是急性病或慢性病,不论是内伤和外感,当病在表,表现为单纯的桂枝汤证或麻黄汤证是较少见的,而多见合并证,或表里、或半表半里合病并病,或合并痰饮、水湿、瘀血等等,以是表现为大青龙汤、麻杏石甘汤、桂枝二越婢一汤、小建中汤、桂枝人参汤、柴胡桂枝汤、麻黄加术汤、苓桂术甘汤、桂枝茯苓丸等方证。因此,仲景在《伤寒杂病论》中有关桂枝汤和麻黄汤加减的方证还有许多,虽有关表证太阳病的治疗,但为了便于了解其主治和六经病的概念,未列于太阳病篇解读,而放在相应的篇章中,如桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤方证,为太阳阳明合病,放于太阴病篇;如五苓散方证,为太阳阳明太阴合病,麻黄连翘赤小豆汤方证,为太阳阳明合病,皆放于阳明病篇;当归四逆汤,为太阳太阴合病,放于厥阴病篇。习作《经方六经类方证》以六经归类分篇,亦未把这些方证都归太阳病,而放在相应的篇章中。这里也可体验到,仲景及史前医家,是通过“方以类聚,物以群分”而总结出六经证治规律。从解读本篇的方证可看到,所谓太阳病,不是指太阳经络(脉)病、或某一脏腑病;不是指特定的、个别的一个病,而是各种疾病常见的一般的证。它经常以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列症状反映出来,而表现一定的特征,即在表而病性属阳,而呈表阳证,这也即太阳病的实质,其治疗原则是发汗解表。与太阳病相类的是少阴病,治亦须发汗解表,但因属虚寒表证,故须强壮发汗解表。

麻黄发汗解表之效,临床最常见的倒不是用于治疗鼻塞而是咳嗽。

对于外邪里饮证型的治疗,以小青龙汤为典型代表开创了外邪里饮证治法门。治疗当遵循表里双解,不可偏废。因为在外邪里饮的情况下,表不解则气机失宣,里饮则遏阻气机,外邪与里饮互相牵制,故此时当表里双解,解表兼以祛饮。若不解表而单纯祛饮,则饮邪不除。反之不祛饮而解表,则激动里饮而多变证。

另外,还有生姜、葱白、苏叶、葛根、蜀椒、黄芪等组成的解表剂,其适应治疗方证亦属太阳病证或少阴病证。纵观《伤寒论》记载有单纯的表证有太阳病和少阴病的不同,还有与里、半表半里合病的不同,这些有关表证的证,不但存在于仲景书中,亦广泛见于临床上。

著名中医学家姜春华曾用麻黄汤治愈了胡女士持续7年的咳喘病。姜春华并不因为患者病症拖延反复而从虚论治,依然选择了对症的麻黄汤加味:麻黄6克,桂枝9克,厚朴9克,枳实9克,杏仁9克,甘草6克。服2剂后便见咳喘减轻。原方去厚朴,加陈皮3克,又2剂后咳止喘平、呼吸通畅。

小青龙汤类方三方鉴别

我自己曾用麻黄治疗过一个高龄患者谢老太太,78岁,患有慢性支气管炎数十年之久,每年入冬即发,基本都是咳嗽咯痰、喉间不适。来找我看病的时候,她又发作了3个月,喉间痰鸣,胸中满闷,咳声不断,且能咳出白色痰涎,并于夜间加重,我用厚朴麻黄汤合小陷胸汤治疗,基本解决了她多年的老问题。这个厚朴麻黄汤则是从小青龙汤变化而来的。

小青龙汤为太阳太阴合病的外邪里饮证的典型代表方剂。同时,仲景也给出小青龙类方:射干麻黄汤、厚朴麻黄汤。将三方作为外邪里饮类方,利于加深对外邪里饮的临床认知。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》。射干麻黄汤:咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。方药组成:射干三两,麻黄四两,生姜四两,细辛四两,紫菀三两,款冬花三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(洗)半升。厚朴麻黄汤:咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之。方药组成:厚朴五两、麻黄四两、石膏如鸡子大、杏仁半升、半夏半升、干姜二两、细辛二两、小麦一升、五味子半升。

在《本草中国》第二季纪录片中提到了一张经典名方“大青龙汤”。80岁的国医名师冯世伦用它治疗过一位鼻塞呼吸障碍长达10年的患者,不到一周,疗效显著。

《伤寒论》317条方后注曰:“病皆与方相应者,乃服之。”因此方证相应是仲景辨治思想的具体体现。方从法出,法随证立,方与证紧密相应,故而临床上常以方测证来反推方剂的适应证。对比可以发现,三方的方药组成、治法思路等高度相似,故称之为外邪里饮三方。射干麻黄汤、厚朴麻黄汤因条文简练,从原文甚难把握临床方证。故以小青龙汤为底方,来解析射干麻黄汤、厚朴麻黄汤的临床应用。

大青龙汤和小青龙汤两方,均出自张仲景《伤寒论》,实际上都是麻黄汤的变法。其实不管懂不懂中医,怕是都能说上一句,左青龙、右白虎,这青龙在五行之中,其实就是特指五脏之肺。

方药组成
以方测证来看,都有麻黄解表,半夏、细辛、姜(干姜、生姜)、五味子温中化饮,故皆属于太阳太阴合病的外邪里饮证。

青龙,是神话中东方木神,色主青,主发育万物。张秉成曰:“名小青龙者,以龙为水族,大则可兴云致雨,飞腾于宇宙之间;小则亦能治水驱邪,潜隐于波涛之内耳。”所以,大小青龙这两张名方,都有发汗逐饮之功,犹如青龙之兴云治水,之所以要分个大小,主要还是根据其发汗力的强弱来命名的,也就是根据麻黄的用量而定的——其中大青龙汤中所用的麻黄剂量是小青龙汤中的两倍。

解表力度
三方都有麻黄,小青龙汤麻黄为三两,臣以桂枝、芍药;射干麻黄汤、厚朴麻黄汤为麻黄四两。其中射干麻黄汤有生姜四两,厚朴麻黄汤中有石膏可减弱麻黄发汗力度。故发汗解表而言,小青龙汤发汗解表力量最大,射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤最弱。

正是因为麻黄发汗之效十分峻猛,难怪有人会把它称作“虎狼之药”。正由于性猛,用于表证,一汗而愈,但是倘若发汗太过,汗血同源,那无疑会伤津耗气了,如患者体虚,那即便是需要发汗,也不可轻易用之。中药方剂之精髓,剂量绝对是个重头戏,分毫之差,都有可能导致不同的结果。

温中化饮
三方共用干姜、半夏、细辛、五味子温中化饮,其中射干麻黄汤为生姜。生姜、干姜皆具有温中化饮作用,但后者其功更著。小青龙汤中干姜、甘草有甘草干姜汤方义。射干麻黄汤中生姜、半夏有小半夏汤方义。故温中化饮力度以小青龙汤最大,射干麻黄汤次之,厚朴麻黄汤略弱。

另外,麻黄宣肺不但治咳喘,还有治音哑失声的作用。赵守真《治验回忆录》载,汪男,残冬寒风凛冽,雨雪交加,整天放鸭奔走道途。某晚归时,感觉不适,饮冷茶一大盅。午夜恶寒发热,咳嗽声嘶,继而语言失音。服姜汤冲杉木炭数盅,声哑如故。脉浮紧,舌上无苔,身疼无汗。用药:麻黄9克,桂枝6克,杏仁6克,甘草3克。服后,温覆取汗,易衣两次,翌日外邪解,声音略扬,咳仍有痰,胸微胀,前方去桂枝,减麻黄为4.5克,加贝母6克,桔梗6克,白蔻仁3克,细辛1.5克,以温肺化痰。续进2剂,遂不咳,声音复常。

补虚
小青龙汤有甘草,射干麻黄汤有大枣,厚朴麻黄汤有小麦。痰饮水湿产生的根本问题在于太阴,也即后世所谓的“脾为生痰之源、肺为储痰之器”说法由来。若不解决太阴虚寒状态,否则水饮虽去却易复聚。从三方的甘草、大枣、小麦,也可看出解表祛饮时也要重视太阴问题的解决。甘草为调和之药,大枣甘温养血利水,如十枣汤、葶苈大枣泻肺汤等皆用大枣佐助。小麦甘平,补养助脾、安正气。其中小麦用量最大为一升,煎煮法为先煮小麦熟,去滓,纳诸药。故补虚力度而言,厚朴麻黄汤最大,小青龙汤、射干麻黄汤次之。

麻黄透邪治湿疹

其他
射干麻黄汤有紫菀、款冬花、射干。其中紫菀、款冬花为治疗“咳逆上气”的常用对药,款冬花、射干可疗喉痹、咽痛。这与射干麻黄汤条文主治“咳而上气,喉中水鸡声”相符,突出了咳逆上气和咽喉部症状。

麻黄还可以用于治疗小儿湿疹。

厚朴麻黄汤中有厚朴、杏仁、石膏。厚朴、杏仁苦温行气祛饮,同用偏于治咳喘上气。后世温病治疗气分湿热的著名方剂三仁汤中杏仁、厚朴同用,体现了上焦宜宣、中焦宜畅的治疗理念。厚朴麻黄汤与小青龙加石膏汤证更为相似。小青龙加石膏汤条文:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”厚朴麻黄汤中亦用石膏,因外邪里饮证,水饮郁久化热,石膏因其辛寒清热,可清解水饮郁伏之热。“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之”。此处脉浮,因有表邪,同时存在内热鼓动脉象外浮,故厚朴麻黄汤中有麻黄,亦有石膏。

去年夏天,有好几个小孩子来找我看湿疹,其中有一个5岁的小姑娘令我印象深刻。这个小姑娘的湿疹范围比较大,从头面部开始,到颈后部,再到后背、四肢,几乎都是。她的父母一直通过各种渠道寻找治疗湿疹的涂抹药膏,竟然无一能真正见效。孩子的皮肤病就是这样,大多和内火旺、阴血虚有关,因此在白天也许表现得还不那么明显,但是一到了晚上,人体的不适感就会加倍。

先辨六经继辨方证

在西药治疗效果不佳的情况下,父母带孩子找到我,希望用中药缓解孩子的病痛。也许是被疾病折磨得忍无可忍了,小姑娘对于喝中药十分地配合,同时配以中药擦洗皮肤,虽然会有一点小小的刺痛,但她都忍住了。当时孩子在接受中医治疗时,还没完全停涂抹西药药膏,一个半月后,小孩子的湿疹基本上全部消退,也彻底停掉了所有的西药药膏,单纯服用中药,并且中药剂量也逐步递减。

痰饮水湿停聚于体内,可为有形,亦可为无形。阻碍气机流通,同时亦可随气机周流无处不到。因此,痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关,可表现于多部位,与表里、上下密切相关。随气可逆于上而迫于下,故有诸多或然证,如在表则身肿、身痛等。饮气逆于胃则呕吐,凌于心则悸,射肺则咳,上逆则喘满、眩晕,滞于气则心下痞,下迫则二便不利。故以小青龙汤为典型代表,表现为诸多的或然证,如小青龙汤的“干呕、发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满、或喘者”,皆是水饮在里,水气互结,上下攻冲逆迫所致的一系列或然证。因此对于痰饮水湿证,需高度重视,积极祛除水饮的治疗。里饮得除,则诸多或然证迎刃而解。

治疗孩子的湿疹,我用的也是《伤寒论》中的一张经典名方:麻黄连翘赤小豆汤。利用的仍然是麻黄开腠理、发汗透邪的功效。此后陆续有几个小孩都是因这个小姑娘的治愈而来找我看皮肤湿疹,大多以此方随证加减,效果都很明显。

射干麻黄汤的咳逆上气、喉中水鸡声,厚朴麻黄汤的咳而脉浮,以方测证来看,皆是痰饮水湿与气机互相影响,气机不降而反逆,故咳。水气夹杂上入喉间,为呼吸之气所激,则作声如水鸡。

此外,麻黄汤、麻黄连翘赤小豆汤也是治疗水肿、荨麻疹的有效配方,关键是用得对证,合理加减。

综上所述,三方都属于太阳太阴合病的外邪里饮证,治法都是解表兼以祛饮。胡希恕先生、冯世纶先生反复强调,临床中先辨六经继辨方证,方证是辨证论治的尖端,即是强调方证相应的思想。因此临床遵循先辨六经继辨方证的诊治思路。对于外邪里饮证,仍需细辨小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴麻黄汤等方证,以求得方证相应而治愈疾病。外邪里饮证以小青龙汤为典型代表方,其中射干麻黄汤偏于咳喘而咽部症状突出,如可闻及喉中哮鸣音等;厚朴麻黄汤胸闷、喘咳、短气症状突出,且兼有阳明里热可见烦躁等,与小青龙加石膏汤证更为相似。

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