肺为水之上源,膀胱咳状

除了用药,平时还需注意调摄精神,避免紧张,可辅助针灸治疗;也可练习太极拳、八段锦、瑜伽、声乐等以调节呼吸功能,增强体质;适当以茯苓、五味子、山药、百合等熬煮粥汤或药茶服用,以改善症状。▲

冯某某,女,51岁,回族。北京市某饮食公司退休职工。2012年6月8日就诊。

按:本案特点:一、中年妇女,二、咳嗽无痰,三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见,一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿,不过由于患者羞于启齿,医家若不追问,则易疏忽。对于此种咳嗽,可按《内经》膀胱咳治疗,方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》,《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条,主要是针对太阳蓄水证而设,其主要症状为:口渴,小便不利,有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;气化失司,水不化气,也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。吾师李发枝教授治疗小儿外感腹泻,以五苓散加减,每获奇效。笔者临证治疗膀胱咳,喜用五苓散,若患者确系肾虚不固,则用肾气丸加五味子等,疗效亦十分满意。

中医认为,本病在上为肺气不利,发为咳嗽;在下为膀胱气化失调,小便失禁,为咳嗽导致肺的功能失调,膀胱气化失司或无力所致。肺为娇脏,主气司呼吸,肺气不清,失于宣肃,肺气上逆,发为咳嗽。肺居高位,受百脉朝会,有“五脏华盖”之称,为水之上源,负责水液的布散,且主一身之气,为气机升降出入的关键环节之一。肺之宣发肃降功能失调,肺气不能正常布达津液,咳嗽一出,膀胱气化失司,则气松而小便自出,难以自禁。中医有“肺为水之上源,膀胱为水之下源”之说,肺气不降则咳嗽,膀胱不约则遗尿,二者相互影响,容易诱发膀胱咳。

肺为五脏之一属金,肾脏又是主水液代谢的主要脏器属水,金、水又是相生的母子关系。当肺金出现病理变化。即会导致金不生水,水脏肾受到影响,势必导致水液代谢功能失常,这又是“肺为水之上源”的道理之一。

病例:闪某,女,46岁,感冒后咳嗽3个月。胸片示:肺纹理略粗,余无异常。来诊时出示前医病历,知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类,罔效。刻下症见:咳嗽频作,咳痰少,咽喉微痒,乏力懒言,咳嗽白天较重,夜间反轻。舌质淡胖嫩,边有齿痕,苔薄白微腻,脉弦细。诊毕,患者嗫嚅告诉笔者,白天一咳嗽就要小便,稍不及时则会失禁。遂辨病为膀胱咳,证属膀胱失于温煦,气化不利。处方:党参12克,白术12克,茯苓15克,猪苓15克,桂枝12克,泽泻30克,车前子30克,款冬花15克。3剂,水煎服。

因此,肺气不足、肾气亏损、膀胱失约是一咳嗽就尿裤子症状的关键原因,治疗宜采取肺肾同治法。可服用五苓散,其中,茯苓、猪苓、泽泻能利水,白术可健脾制水,桂枝能通阳化气,恢复膀胱之气化功能;还可选择人参、党参、黄芪等补益肺气之品,恢复肺脏功能。另外,要注意平时对肺脏的调补。宣发肺气以桔梗、麻黄、桑叶、川贝母、百合、阿胶等为主,可润肺止咳,使上焦肺气宣通;山茱萸、五味子、麦冬、山药等能敛肺益肾、纳气止咳、固涩下焦。

2.“肺为水之上源”除治疗小便失禁及癃闭外,在辨证的前提下,对水肿及一些妇科经带病也可以参照以治肺为主。

三诊:遗尿不作,咽痒愈,偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂,药后病愈。

甘肃中医药大学药学院副教授 宁艳梅

诊时仍遗尿以下午及夜间为重,如走路快或跑步尿会自行流出,如大声说话或咳嗽也会尿自行流出,所以每日阴部必带用卫生巾,每日换五至八个。平时即便是炎热夏天也不易汗出,但周身怕冷,时有心悸不安,气短无力,月经周期正常,行经9~12天,量多色正常,大便正常。

经文:肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。

另外,肾为主水之脏,有气化升降水液的功能,又主开阖。下归于肾之水液,通过肾的气化,使清者升腾,通过三焦回流体内,浊者变成尿液而输入膀胱,从尿道排出体外。膀胱作为尿液的储藏之所,若肾气固摄和气化功能失常,膀胱就会气化失司,开合失权,小便失禁。故咳嗽日久,肺气失于收敛,不能肃降以资肾气,导致肾气虚乏,影响肾的气化,肾气不能约束膀胱,膀胱气化无力则尿液自出。

处方:太子参15克,黄芪15克,茯苓15克,五味子10克,当归12克,山药20克,炒白术15克,诃子肉12克。日1剂,水煎服,7剂。

二诊:咳嗽减轻,小便失禁减少,咽痒如前。继以上方桂枝增至15克,加荆芥12克,防风10克。7剂,水煎服。

《素问·咳论》指出,“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均能导致咳嗽的发生。其中,咳嗽时伴有遗尿症状者,中医称为“膀胱咳”。临床发现,膀胱咳以老年人尤其老年女性最为常见,属于压力性尿失禁的范畴。

按肺主气,主皮毛,司呼吸,为水之上源。肺气亏虚,除会导致肌表疏松易感、咳嗽、气喘外,下源之水不能固摄,引起小便不固而遗尿,在此患者已充分说明了这一点。金元时期朱丹溪治疗小便不通,他认为此病譬如滴水之器,闭其上窍,则下窍不通,开其上窍则下窍必利。这就是我们经常提到的提壶揭盖法治疗小便不利。反之小便失禁就成了提壶盖盖法了。该患者,为什么应用补肺气以“提壶盖盖”法?其一,已用了多年的补肾治疗无效;其二,平时有气短无力、不易汗出、舌质淡白,所以诊其肺气亏虚,方用太子参、山药、黄芪为君补肺气,五味子、诃子肉收敛肺气盖好壶盖为臣,茯苓、炒白术健脾为使,以土生金,当归以通达上下为臣。诸药合之,肺气得补敛,膀胱之气化得固,遗尿自然会消退。

脏腑整体观

三焦畅通观

验案介绍

遗尿13年,近3年加剧,患者自述有遗尿史13年,在京城多家大医院检查,均未查出器质性病变,几经中西治疗,还经过针灸、拔罐、推拿等方法治疗,并说中药用的多是补肾法、壮阳法,针灸推拿以膀胱经、督脉为主,但终未见效。

可以从以下四点说明“肺为水之上源”,即肺为正常功能为水液代谢。

dhy大红鹰官方网站,3.宣肺气、补肺气的同时千万不可伤及肺阴,例如麻黄辛温,宣发肺气的同时而伤肺阴,所以适当加用百合、山药等增加润肺功效。

4.黄芪甘、微温,入肺脾二经,笔者常以此药补肺气而取效,因黄芪既补肺气,又其气下达通畅膀胱有利水之功。平补应用生黄芪,温补可应用炙黄芪。

《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行。”从中可以见到,肺有通调水道,下输膀胱的作用,后世据此而悟出:“肺为水之上源”之说,从而也说明了,肺在最上层据高位,人体的代谢功能与肺气的正常功能(主要要是肃降,宣发功能)有着致观重要关系。所以对此有必要认真了解,学习,认识肺的这一生理功能的病理改变,对指导临床实践会起到重要的指导作用。

体会:1.从以上几个验案可以证明“肺为水之上源”理论的正确性,确实是指导我们临床实践有利的理论依据。

临床治验观

肺在上、中、下三焦最上层,三焦的通畅,如同一根两头通气的水管,水管装满水,必须在上下通气的基础上,才会使得水液从下流出。当将上口封闭时,势必水液停止流动而闭塞,这水之上源,即在此道理之中了。

此为肺气亏虚,膀胱失约,治以补敛肺气,固摄膀胱。

肺为水之上源的含义

2012年6月15日:服药7剂,遗尿减去大半,再以前方继服12剂。

五行生克观

肺为五脏六腑最上层,称肺为华盖,肾与膀胱又是直接参与水源代谢的脏器,五脏六腑之间相互关联、相互配合、相互联动的关系,肺脏即是水源代谢的上源了。

2012年7月2日:服以上共计19剂,遗尿基本消除,快跑及大声说话也不会尿出,已停止使用卫生巾3天。6月23日月经来潮,6天已净,近来周身汗出也较前增多,心悸气短未再发生。为巩固疗效,再以前方服用10剂,隔日1剂。

临床经常提及的提壶揭盖治疗水肿、淋证、癃闭等症,笔者也经常应用提壶盖盖法,治疗小便失禁、遗尿,都充分说明了“肺为水之上源”这一理论的真实可靠性。这正如现代著名中医秦亮甫先生,对治疗小便不禁之魏某治验案中的按语说“治水必先治气,治肾必先治肺的观点,临床验之,屡屡见效”。

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