桑杞清眩颗粒治疗原发性高血压及对血管内皮功能影响的临床观察,高血压最常见

高血压是威胁中国居民健康的主要慢性病,其引起的靶器官损害亦成为患者死亡的主要原因,造成了严重的社会与经济负担。因此,加强对高血压的防治工作,已是当务之急。桑杞清眩颗粒是中日医院中西医结合心内科黄力主任研制的用于预防和治疗高血压的中药制剂,主要由桑寄生、枸杞、决明子、丹参等中草药组成,前期在国家自然科学基金、原卫生部科学研究基金支持下开展了大量的临床及基础研究工作,证明对高血压早期患者采用中药降压效果明显,后期联合西药降压可起到稳定血压,减轻靶器官损害的作用,其作用机制可能与抑制相关炎症因子有关,该研究结果已在国际期刊上正式发表。

高血压是心脑血管疾病的危险因素,是常见的心血管病,也是脑卒中和冠心病发病的最重要危险因素,被称为影响人类健康的“无形杀手”。孙兰军从事心血管专业四十余年,对高血压的中医药治疗有独到见解,现将其综合整理如下。

老年高血压病理生理特点有哪些?

“桑杞清眩颗粒治疗原发性高血压及对血管内皮功能影响的临床观察”的研究结果显示,桑杞清眩颗粒在降压的同时可调节患者血管内皮功能,减低血管内皮损伤,改善血脂代谢,预防动脉硬化。“基于PPAR信号通路探讨益肾平肝健脾中药对高血压心肌重构作用机制的研究”中发现其对心脏具有保护作用,可改善高血压所致的左室重构和心肌纤维化程度,减轻心脏重量。“降压脉净液对高脂饮食自发性高血压大鼠的影响”中发现其可降低肾小球系膜细胞及基质增生。

改善高血压防治现状迫在眉睫

老年高血压有一些比较明显的临床特点,如收缩压增高、脉压增大;血压波动性大,短时变异增大和昼夜节律异常、晨峰明显等。这些临床特点与老年高血压病理生理特点相关,主要有以下几个方面:①外周大动脉血管的弹性减退、阻力型动脉硬化导致总外周阻力增高,收缩期动脉血管壁压力升高;②出现全身或局部的神经内分泌活性和调节异常,尤其是局部的肾素-血管紧张素系统的激活;③肾脏对容量和钠盐平衡的调节能力减弱,引起全身性钠负荷增加和盐敏感特征;④老年人血压稳定性的自身调节能力减退。其中最为重要的是第一点,即大动脉弹性减退及动脉硬化导致外周阻力升高;其次,肾脏容量和钠盐平衡调节能力减退引起的高钠负荷和盐敏感也是重要的老年人病理生理特点。

黄力主任认为,中草药调节血压的特点是:

我国高血压流行状况

根据老年高血压患者的特点,应该采取什么样的优化联合方案?

1.整体调理,作用温和,降压平稳。

随着社会经济的变革和人们生活方式的变化,我国人群心血管病患病率持续升高,高血压最常见,患者约有2亿人。据2002年全国调查,我国成人高血压患病率为18.8%,比1991年增加31%,高血压知晓率、治疗率和控制率分别为30%、25%和6%。

就降压治疗而言,大部分老年高血压患者需要联合治疗。研究数据也表明,接近80%的老年高血压患者需要使用2种或2种以上的降压药联合治疗才能降压达标。联合治疗方案的选择主要基于以下几点:①作用机制契合老年高血压病理生理特点的降压治疗方案,需要选择能改善血管结构与功能,保护内皮功能和提高血管顺应性、有效降低外周阻力的药物;②着眼于抑制全身或局部组织神经内分泌异常激活,尤其是局部RAS激活,保护靶器官;③着眼于改善肾脏对容量和钠盐平衡的调节作用,即选择针对改善钠负荷增高和盐敏感机制的药物,能够带来良好的降压效果;④着眼于改善老年高血压的稳定性,尽量建议选择长效药物,有利于平稳、持久、和缓控制血压,降低血压变异恢复正常节律,改善血压稳定性;⑤简化治疗方案,有利于提高患者长期依从性。药物耐受性好、依从性高,有利于患者长期坚持治疗,也有利于更好地控制血压、保护靶器官并降低心血管事件风险。

2.改善眩晕、头痛、便秘等临床症状,提高患者生活质量,增加患者依从性。

高血压危害

综合以上5方面,具体药物方案的落实还需要遵循循证医学证据和现有临床指南。中国高血压指南推荐6种优化联合方案:血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂+噻嗪类利尿剂;ACEI或ARB+钙拮抗剂;钙拮抗剂+受体阻滞剂;钙拮抗剂+噻嗪类利尿剂。本人认为,RAS抑制剂与噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂的联合方案在老年高血压临床治疗中拥有丰富的实践经验和研究证据,也是使用最广泛的优化联合方案,对老年患者的降压治疗而言相对更为有效和安全。

3.调节血脂异常,预防动脉硬化,与西药配合保护心、脑、肾等靶器官。

脑血管病
高血压是脑卒中最重要的危险因素,并且更易引起出血性脑卒中。中国脑卒中研究显示,传统危险因素(血总胆固醇、体重指数、吸烟等)的相对危险度(Relative
Risk,
RR)与发达国家差异不大——高血压除外(与美国檀香山、弗明翰队列研究比较):高血压的RR值,中国显著高于发达国家(5.4
vs 2.1);高血压的RR值,出血性脑卒中高于缺血性脑卒中(5.6 vs 4.1)。

ARB+利尿剂组合对老年高血压患者血压达标有哪些益处?从作用机制方面二者怎样起协同作用?

心力衰竭
高血压是引起心力衰竭的主要病因(男性:39%,女性:59%),高血压的患者约40%死于心力衰竭。根据Framinghan研究,血压升高20mmHg,慢性心力衰竭的危险增加56%。积极降压达标,可以使心衰的危险降低52%。

ARB与利尿剂的联合是国内外高血压指南推荐的优化联合方案之一。之所以被称为优化方案,是由联合的两种药物决定的。

对高血压人群而言,除了年龄外,左室肥厚是预测心血管事件最强的危险因素。左室肥厚是心脏对长期高血压的适应性改变,心脏结构的重塑增加了心血管死亡、猝死、冠心病、心力衰竭及卒中的危险。

一方面,ARB通过阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体的结合,阻断AT1受体介导的系列病理生理环节,扩张外周血管,改善内皮功能,抗动脉粥样硬化,降低醛固酮活性,抑制钠负荷的增高和水钠储溜。此外,ARB也可以间接提高通过AT2受体介导的外周血管舒张等有利作用。从机制上,是非常适合老年患者的降压药物。也有很多循证医学证据显示,ARB能够改善高血压患者血管重构,保护血管、心脏、肾脏靶器官,减少冠心病和卒中等血管并发症,降低患者的心脑血管事件风险。

糖脂代谢异常
高血压患者极易并发糖代谢异常或糖尿病,而且高血压是糖尿病病情进展的强预测因子,50%以上的高血压患者同时伴有胰岛素抵抗或2型糖尿病。而伴发糖代谢异常后,高血压患者发生心血管并发症的危险可增加2~3倍。

另一方面,噻嗪类利尿剂主要是通过抑制肾小管对钠的重吸收,从而增加钠在肾脏的排除来降低全身钠负荷水平,继而降低外周血管阻力;也使外周动脉血管平滑肌钠负荷下降,减少钠钙交换,从而降低血管平滑肌的钙负荷,提高动脉血管的顺应性,有效降低外周血管阻力。由于外周血管阻力增高是老年高血压最重要的病理生理特点,因此噻嗪类利尿剂对老年高血压患者有良好的降压作用。

高血压还可导致脂代谢异常、肾小球入球动脉硬化、神经递质分泌紊乱、血管动脉粥样硬化等。

因此,ARB和噻嗪类利尿剂的降压机制符合老年高血压病理生理特点,在控制血压、提高降压有效性,保护靶器官、降低心血管事件风险等方面有良好作用。ARB通过扩张外周血管、抑制RAS效应产生降压作用,利尿剂通过降低钠负荷进一步改善外周血管顺应性,二者可以相互协同作用。从临床来看,利尿剂可以明显增强ARB的降压作用。另外,二者联合还可以相互抵消一些不良反应,如部分患者使用利尿剂后可能出现RAS激活,联合ARB可以抑制RAS活性;利尿剂长期使用会促进钾排出,导致血钾下降,血钾下降与利尿剂代谢不良反应密切相关。而ARB可以轻微升高血钾,从而抵消利尿剂血钾降低的作用,减少不良反应。二者通过机制互补,既增强疗效,又减少不良反应,提高了治疗的有效性、安全性和患者的耐受性,对老年高血压患者是一种优化组合。

因此改善高血压预防和治疗现状已迫在眉睫。

“高质量降压”成新观念

常用药物

目前临床上常用五大类降压药(CCB:钙离子拮抗剂;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;β-B:β受体拮抗剂;D:利尿剂),其单药或联合治疗适用于抗高血压的初始和维持治疗。单药治疗只能使不到一半高血压患者血压达标,约2/3高血压患者需联合治疗。

新观念

“高质量降压”是现在国内外较为推崇的降压观念,主张高血压治疗不应该再单纯着眼于血压数值的变化,更要关注降压过程和临床获益。其重要内容包括:第一,强效降压,重点强调血压达标;第二,持久降压,有效抑制血压的“晨峰”现象;第三,平稳降压,减少血压波动;第四,降低中心静脉压,实现整个动脉系统血压降低;第五,合理的联合配伍方案;第六,副作用小,药物间不良相互作用少。

发挥中医药治疗优势

中药降压治疗的优势

改善生活质量
血压升高可出现头晕、头痛、耳鸣、失眠、胸闷、心悸气短、健忘、腰酸乏力等;同时靶器官损害和相关疾病亦可出现相应症状,如伴左心衰竭时会出现呼吸困难、气短、胸闷、紫绀(嘴唇或指甲、皮肤发紫)等。

中医药治疗高血压不单着眼于血压的下降,更着眼于患者生活质量的提高。例如长期高血压的患者,因为已经适应了“高血压”的状况,头疼并不是很明显,但是单纯地使用西药降压后,血压降至正常或接近正常水平,反而不能适应“血压正常”的状况了,头疼的症状更明显。而中药治疗高血压,降低血压缓慢,同时症状改善明显。

降压平稳和缓
西药治疗高血压,常常有为达到目标血压而频繁加减药量等情况,因此,也常常出现血压波动幅度较大的现象。而中药降压作用缓和,稳定血压效果较好,如葛根、杜仲、野菊花、夏枯草、钩藤等,尤其适用于早期、轻度高血压患者。较重的高血压病中西药联合应用,也可防止血压较大波动。

多靶点调节
中医药通过多层次、多环节、多靶点的综合调理,可使高血压病人在改善症状,减轻或逆转终末器官损害,防止严重并发症等有着一定的优势。

如中药养血清脑颗粒就是通过上调和下调多种基因协同发挥作用。研究表明养血清脑颗粒改善和减轻LVH的机制可能与LTBP-2基因表达下调有关。

靶器官保护
治疗高血压,降压是一个很重要的目标,但是不能仅仅局限于降压,更重要的是在降压的同时,要预防心、脑、肾等靶器官的损害。因为靶器官受损引发的心衰、肾衰等往往比高血压本身更为致命。

除一些西药有保护靶器官的作用外,目前一些研究发现,中药在对某些受损器官的逆转以及并发症的防治方面也有一定作用。例如活血祛瘀中药丹参、田七、赤芍、丹皮等协同降压的同时,还可降低血液黏稠度,有预防及治疗中风的效果;又如黄芪可强心利尿,降压和降低尿蛋白,改善肾功能。复方制剂养血清脑颗粒能改善长期高血压导致的LVH,降低心肌间质胶原蛋白含量,降低心肌Ⅰ、Ⅲ型胶原的比值,组织形态学观察表明养血清脑颗粒能改善心肌微循环环境,减轻心肌损伤;牛黄降压丸可降低左心室肥厚程度,减轻肾脏小动脉硬化,对糖脂代谢、中枢神经递质有一定的影响。

中药治疗高血压,通常从患者的具体病证出发,采用辨证论治的方法,以中药复方,调整体内环境,改善血管内皮功能,使心、脑、肾、血管得到保护。

“治未病”思想——治疗前移
尽管目前心血管疾病诊断和治疗技术发展迅速,但绝大多数疾病缺少根治性手段,所以应将心脑血管疾病的早期预防放在首位。2010年1月2日,发现和干预中国高血压隐匿危险因素协作组(即EARLY协作组)正式启动,以关注、干预和预防为宗旨,致力于高血压隐匿危险因素的研究,寻找有效的干预方案,这与中医“治未病”思想吻合。

目前认为血压从110/75mmHg起,人群血压水平升高与心血管病危险呈连续性正相关。临床上经常碰到有些患者辅助检查发现主动脉已经增宽、左心室肥大、心脏舒张功能异常,还有些患者出现头痛、头胀、头发沉、脖子发硬、走路像踩棉花等症状,但血压在120/80mmHg以上、140/90mmHg以下,还不能诊断为高血压,而属于高血压前期。在高血压前期药物治疗方面,西药的相关研究很少,而中医药通过辨证论治、整体调节,可以取得很好的疗效。

与西药合用——“减毒增效”
高血压患者多为老年患者,或同时伴有其他疾病,可能同时服用几种药物,药物相互作用就成为影响降压疗效和安全性、影响用药依存性和连贯性的重要因素。心衰患者常用的地高辛,糖尿病患者服用的阿卡波糖,以及临床常用的西咪替丁、抗真菌药物等,易和许多降压药物产生不良相互作用,或影响药物代谢。

中西药合理联用,可以减轻或消除副作用,达到“减毒增效”的目的。如钙拮抗剂可造成浮肿,同时给予健脾利湿的中药白术、茯苓、猪苓、车前子等,
可使其浮肿消退;血管紧张素转化酶抑制剂可导致咳嗽,选用中药桑叶、桑白皮、百部、前胡、陈皮、蝉衣、佛耳草、川贝等疏风宣肺止咳,针对有的患者兼有咽痛等症状,还可以加用马勃、玄参等清热利咽。

中药降压治疗的原则

辨证论治
高血压属于中医“风眩”范围,病理因素涉及风、火、痰、虚,其中以肝阳上亢型为核心。常见的辨证分型及方剂如下:

肝阳上亢:以血压升高兼见眩晕,伴头目胀痛、面红耳赤、烦躁易怒、舌红苔黄、脉弦数为辨证要点。代表方:天麻钩藤饮。

痰浊中阻:以血压升高兼见头晕头胀、沉重如裹、胸闷多痰、肢体沉重麻木、苔腻、脉滑为辨证要点。代表方:半夏白术天麻汤。

肝肾阴虚:以血压升高兼见眩晕,伴头痛耳鸣、腰膝酸软、舌红少苔、脉细数为辨证要点。代表方:杞菊地黄丸。

瘀血阻滞:以血压升高兼见头晕、头痛如刺、痛有定处、胸闷心悸、舌质紫暗、脉细涩为辨证要点。代表方:血府逐瘀汤。

辨病治疗
对于临界、1级高血压:加用中药治疗,能通过降低其交感神经兴奋性,起到镇静与改善睡眠作用;同时兼能利尿通便,整体改善患者生活质量。对于2、3级高血压:中药在某些程度上可以减少西药用量;减轻副作用;减少或延缓并发症的发生。

病证结合
病证结合是通过对现代医学病的中医症状学、证候学、证和检测指标相关性研究,探索病与证之间的内在规律;随着中医临床医学的迅速发展,在以病的诊断指标作为“金标准”的基础上,研究中医辨证论治显得越来越重要。

中药治疗高血压的不足

起效慢
中药治疗高血压起效慢,特别是对于中、高度高血压降压效果欠佳,应配合西药联合应用。

dhy大红鹰官方网站 ,用药不方便
辨证用药可以得到很好的疗效,但中药汤剂使用较不方便,应进行剂型创新。目前已有大量的中成药应用于临床,如养血清脑颗粒、牛黄降压丸、松龄血脉康等。

难辨证
目前临床上对于高血压的辨证分型较为复杂,证型不统一,应进行大规模的循证医学研究,建立统一的诊断标准,将证型简化及标准化。

中药降压治疗应注意的问题

辨证论治是基础
中医药治疗高血压的优势在于整体调节及辨证论治,不仅降低血压数值,同时改善症状、保护靶器官等。坚持以辨证论治为基础可以更好地提高疗效。

个体化治疗是方法
由于高血压的复杂病因、病理生理、不同的危险因素及靶器官受损等诸多因素使高血压的治疗方案必须因人而异,兼顾多个方面。个体化治疗的目的是使每一个具体患者降压达标并减少心脑血管并发症的风险,如果没有针对患者个体的有效治疗,又怎能奢谈全面防治高血压的目标。

中西医结合是方向
中医的辨证分型与西医的分期分级关注的重点不同,各有所长。中医重视整体,西医关注局部。所以应该把中医的辨证分型与西医的分期分级有机地联系起来,从中西医两种医学对疾病的认识高度,共同评价,判断预后,提出规范的治疗措施。中国中医药报
□ 汪涛 天津中医药大学第二附属医院

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