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消化不良是一组慢性或复发性上腹疼痛或不适,阿考替胺能更有效地改善 FD 患者尤其是 PDS

消化不良是一组慢性或复发性上腹疼痛或不适。根据病因分为器质性消化不良和功能性消化不良。

一、分类:

功能性消化不良指具有慢性消化不良症状,但不能用器质性、系统性或代谢性疾病等来解释产生症状原因的疾病。FD
发病机制迄今尚未完全阐明,故临床医师对其治疗主要目的是减轻或缓解患者症状,改善患者生命质量。下面主要介绍
FD 的药物治疗。

消化不良很常见,半数以上人群在其生命过程中曾因消化不良而就诊。我国普通人群中有消化不良症状者高达20%~30%,
老年人中最高发。

①、功能性消化不良:至少6个月持续或间断在上腹部(剑突至脐孔之间)出现症状,经检查可排除诱发症状的器质性病变,排便、排便后不缓解(除外肠易激综合征);

促动力药

临床表现与病因

②、继发性消化不良:由消化性溃疡、胃癌等胃部病变,肝(肝炎、脂肪肝、肝硬化)、胆囊(慢性胆囊炎)、胰腺(慢性胰腺炎)等腹腔器官病变,以及全身性疾病所致偶然、短期的消化不良,可能与饱餐、油腻食物、饮酒、药物、上感、早孕反应有关。

促动力药物有助于缓解 FD 患者上腹胀、早饱等进餐相关的上腹部症状,可作为
FD 特别是餐后不适综合征的首选经验性治疗。推荐疗程一般为 2~8
周。在国内应用较多的促动力药物主要是莫沙必利和伊托必利。

功能性消化不良 至少6个月持续或间断在上腹部
出现上述症状,经检查可排除引起这些症状的器质性病变,且排便后不缓解。FD发病与胃动力紊乱和内脏敏感性增高、心理、环境及社会因素有关,幽门螺杆菌
感染可能只是一少部分FD发病的原因,根除Hp不能使多数FD患者的症状得到缓解。FD根据症状分为两种类型:上腹痛综合征,以与进餐相关的上腹疼痛、烧灼感为主;餐后不适综合征,正常量餐后上腹胀、早饱、嗳气。FD常可与非糜烂性胃食管反流病、肠易激综合征、便秘等功能性胃肠疾病重叠。

二、治疗:

除了传统的促动力药物,已在日本上市的阿考替胺是一种新型的选择性乙酰胆碱酯酶抑制剂。Meta
分析发现,与安慰剂相比,阿考替胺能更有效地改善 FD 患者尤其是 PDS
患者的症状,但阿考替胺目前尚未在国内上市。

大多数成年人做胃镜检查都会有慢性浅表性胃炎,少数为慢性萎缩性胃炎。慢性胃炎与消化不良从不同角度描述了同一组临床表现,二者有重叠。在治疗上主要是短期对症处理。对于萎缩性胃炎,可依据病理改变情况,个体化确定系统复查周期。尚无证据能够逆转中至重度萎缩性胃炎。

1、OTC:

  1. 莫沙必利:成人每次 1 片 ,tid,饭前或饭后口服。

  2. 伊托必利:成人一次 50
    mg,tid,餐前口服。根据患者年龄和症状可相应调整剂量,可将药片分切后口服。若用药
    2 周后症状改善不明显,宜停药。

继发性消化不良 由消化性溃疡、胃癌等胃部病变,肝、胆囊、胰腺
等腹腔器官病变,以及全身性疾病 所致。

①、食欲减退者可服用增加食欲药(如:口服维生素B1、维生素B6或口服干酵母片);

抑酸剂

偶然、短期的消化不良可能与饱餐、油腻食物、饮酒、药物、上感、早孕反应等有关,可以寻找病因,对症处理、等待观察。

②、对胰腺分泌功能不足或由胃肠、肝胆疾病所致的消化酶不足者,可选用胰酶片(随餐服用);

抑酸剂主要分为两类,即 H2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂,可作为 FD
尤其是上腹痛综合征经验性治疗,而对动力障碍为主的 FD 患者疗效不佳,因此对
PDS 患者不推荐首选 PPI 制剂。

药物治疗

③、对偶然性消化不良反应或进食蛋白质食物过多者:可选用胃蛋白酶合剂、乳酶生;

推荐疗程一般为 4~8 周,如症状改善不理想,应考虑调整治疗药物。PPI
的应用大剂量并不优于标准剂量。

根据FD分型给药。上腹痛综合征:可用抑酸剂、抗酸剂,胆汁反流者可用铝碳酸镁;对于近期出现的上腹痛综合征可考虑根除Hp感染治疗。餐后不适综合征:可用促动力剂、消化酶、微生态制剂等。

④、对餐后不适综合征且伴有恶心、呕吐者:可选用甲氧氯普胺或多潘立酮;

  1. 雷尼替丁:口服,一次 150 mg,bid,或一次 300
    mg,qn。维持治疗:口服,一次 150 mg,qn。

  2. 法莫替丁:20 mg 口服,bid;或一次 40 mg,qn,4~6 周为一疗程。

  3. 奥美拉唑:一次 20 mg,一日 1~2
    次。每日晨起吞服或早晚各一次,症状较轻患者,可用 10 mg 或遵医嘱。

  4. 雷贝拉唑:成人每次口服本品 10 ~20 mg,qd。

非处方药

2、处方药:

消化酶

《国家非处方药目录》收载的助消化药的活性成分和制剂有:干酵母、乳酶生、胰酶、胃蛋白酶、复合消化酶胶囊、龙胆碳酸氢钠、地衣芽孢杆菌活菌胶囊、复合乳酸菌胶囊、多潘立酮等。

①、莫沙必利:对餐后不适综合征,餐前服用;

消化酶可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状,联合促胃肠动力药物的疗效优于单用促动力药物。

食欲减退者可服用增加食欲药,如口服维生素B 、维生素B,一次10mg,
一日3次;或口服干酵母片,一次0.5g~2g,一日3~4次。

②、复方阿嗪米特肠溶片:对因胆汁分泌不足或消化酶缺乏而所致的症状;

复方消化酶胶囊:一次 1 片,tid,饭后服。

胰腺分泌功能不足或由于胃肠、肝胆疾病引起的消化酶不足者可选用胰酶片,成人一次0.3g~1g,5岁以上儿童一次0.3g,一日3次,进餐中服用。多酶片每片含淀粉酶0.12g、胃蛋白酶0.04g、胰酶0.12g,用于缓解消化不良和增进食欲,口服成人一次2~3片,一日3次,儿童酌减。

③、对上腹痛综合征可口服抗酸药(雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑、、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑)

根除幽门螺杆菌

偶然性消化不良或进食蛋白质食物过多者可选乳酶生、胃蛋白酶合剂。乳酶生一次0.3g~1g,一日3次;胃蛋白酶一次0.2g~0.4g,一日3次,餐前服用。

三、注意事项:

对于 H.pylori 感染的 FD 患者,根除 H.pylori 能使部分患者受益,除能改善
FD 的症状外,还能减少发生消化性溃疡、胃癌和胃淋巴瘤的风险。

餐后不适综合征者可选用胃动力药,其增加胃肠平滑肌张力及蠕动,增加胃排空速率。伴有恶心或呕吐者可选用甲氧氯普胺
或多潘立酮片,多潘立酮片成人一次10mg,儿童一次0.3mg/kg,一日3次,于餐前0.5h~1h服用。

①、益生菌制剂和复方消化酶可改善与进餐有关的食欲不振、腹胀等症状,(不宜用热水送服);

2012 年《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐方案如下表:

处方药

②、干酵母和乳酶生的不良反应较少,不可过量服用,过量则会引起腹泻;

表 1 推荐的四联方案中抗菌药物的剂量和用法
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消除病因是治疗消化不良的前提,然后再进行药物治疗。对由于精神因素所致者应予以解释和安慰,并评估有无心理情感问题,做相关治疗。

③、胰酶的不良反应为:便秘、腹泻、恶心、皮疹,口服时应整片吞下,不可嚼碎;

推荐的四联方案为:标准剂量 PPI+标准剂量铋剂(均为 2
次/d,餐前半小时服)+2 种抗菌药物;

餐后不适综合征者可选用莫沙必利,其通过兴奋胃肠道胆碱能中间神经元及肌间神经丛的5–HT4受体,促进乙酰胆碱的释放,增强胃肠道运动,改善功能性消化不良症状。剂量为一次5mg,一日3次,餐前服用。

④、多潘立酮可引发心脏相关的风险,应限制使用。

标准剂量 PPI:埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg(Maastricht 共识推荐 20
mg)、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg,bid;

因胆汁分泌不足或消化酶缺乏而引起的消化不良患者,可服用复方阿嗪米特肠溶片,一次1~2片,一日3次,餐后服用。

标准剂量铋剂:枸橼酸铋钾 220 mg,bid。

上腹痛综合征者可口服抑酸药和胃黏膜保护药,常用抑酸药包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂
两大类。H2RA的常用药物有雷尼替丁
和法莫替丁,一般成人一次1粒,一日2次,于清晨和睡前服用。小剂量PPI能有效治疗功能性消化不良,常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。通常每天一次,每次一片,早餐前服用;对伴有腹部疼痛、发热、尿色深等症状可能意味着患有慢性胆囊炎、胃溃疡或肝炎,应及时去医院就医。

抗焦虑抑郁药

【摘编自《药学综合知识与技能》 中国医药科技出版社出版】

亚洲 FD 共识意见中还是认为尽管证据有限,抗抑郁及焦虑药在 FD
治疗中具有一定作用。2015 年 FD
共识也提出,抗焦虑抑郁药物适用于伴有明显焦虑抑郁状态且对常规药物治疗无效的
FD 患者。

参考文献

  1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组,
    中华医学会消化病学分会胃肠功能性疾病协作组.
    中国功能性消化不良专家共识意见 (2015 年, 上海)[J].
    中华消化杂志,2016,36:217-229.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1432.2016.04.001.

  2. 柯美云. 中国消化不良的诊治指南 [J]. 胃肠病学,2008,02:114-117.

  3. 刘文忠, 谢勇, 成虹, 吕农华, 胡伏莲, 张万岱, 周丽雅, 陈烨, 曾志荣,
    王崇文, 萧树东, 潘国宗, 胡品津. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
    [J]. 胃肠病学,2012,10:618-625.

  4. 陈治水. 功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见 [J].
    中国中西医结合杂志,2011,11:1545-1549.

  5. 各药物说明书.

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